Экспертиза медицинских страховых случаев — страховой случай!

— Оспаривание отказа страховой компании [отказ в выплате страховки]
— Экспертиза в сфере медицинского страхования
— Претензия к страховой медицинской компании о предоставлении некачественной медицинской услуги пациенту на основе экспертизы качества медицинской помощи
— Признание страхового случая с последующим взысканием страхового возмещения

Медико — страховая экспертиза отвечает на вопросы:

  • Является ли данный случай страховым?
  • Соответствует ли заключенный договор медицинского страхования требованиям законодательства?
  • Каков перечень видов медицинской помощи, входящих в договор медицинского страхования, представленный для проведения экспертизы?
  • Является ли данный вид медицинского обследования или лечения необходимым с точки зрения состояния пострадавшего?
  • Является ли достаточно полным объем оказанных пострадавшему услуг?
  • Было ли качество оказанных услуг надлежащим?
  • Каковы причины неоказания медицинской помощи? Связано ли неоказание медицинской помощи с отсутствием у пострадавшего необходимых документов?
  • Является ли медицинская помощь, необходимая пострадавшему, неотложной?
  • Можно ли квалифицировать полученные пострадавшим травмы или заболевания как производственные (полученные во время исполнения пострадавшим должностных обязанностей)
  • Произошел ли исследуемый несчастный случай во время исполнения пострадавшим своей профессиональной деятельности?

Определение процента стойкой утраты общей трудоспособности для страховых выплат с изложением «обстоятельств дела», изучением и изложением данных медицинских документов (более 3 карт амбулаторного больного, более 3 карт стационарного больного, более 5 рентгенограмм, Дело МСЭК), изучением и изложением должностных и отраслевых инструкций с дополнительным привлечением специалистов — клиницистов (не ниже кандидата медицинских наук — 2-ух и более) с дополнительными или повторными лабораторными обследованиями потерпевшего и его освидетельствованием

Порядок проведения экспертизы страхового случая
* по методическим рекомендациям о порядке назначения и проведения экспертизы страхового случая Фондом социального страхования РФ

Экспертиза страхового случая проводится на основании комплекта документов, подтверждающих факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания с представлением:
а) информации о страховом случае, акта расследования несчастного случая на производстве или акта расследования профессионального заболевания и других материалов, характеризующих условия труда застрахованного, его должностные и функциональные обязанности и т.д.;
б) документов, подтверждающих, что пострадавший являлся застрахованным по данному виду страхования (наличие трудового договора, гражданско — правового договора при обязательной уплате страхователем страховых взносов);
в) документов, подтверждающих временную нетрудоспособность застрахованного с указанием диагноза (шифра);
г) документов, подтверждающих стойкую утрату профессиональной трудоспособности застрахованного либо его смерть, с указанием причины смерти;
д) других документов, необходимых, по мнению исполнительного органа Фонда, для квалификации повреждения здоровья как страхового случая.

Экспертиза проводится в сроки, установленные исполнительным органом Фонда, но не более чем в 10-дневный срок с момента получения полного комплекта необходимых документов для подтверждения либо исключения страхового характера случая.


При проведении экспертизы страхового случая специалистам исполнительного органа Фонда необходимо установить:

— факт регистрации страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
— является ли пострадавший застрахованным по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
— исполнял ли застрахованный трудовые обязанности в момент получения им повреждения здоровья;
— причинно — следственную связь полученного повреждения здоровья застрахованного с условиями его производственной деятельности, а также вредными и опасными производственными факторами;
— соответствие вида и тяжести повреждения здоровья застрахованного (установленного медицинским учреждением) срокам временной нетрудоспособности;
— обоснованность направления застрахованного в органы МСЭ (медико-социальная экспертиза) для установления утраты стойкой профессиональной трудоспособности (на основании какого документа установлена утрата профессиональной трудоспособности);
— подтверждение права на назначение обеспечения по страхованию у лиц, приобретших это право в связи со смертью застрахованного.

В случае недостаточной ясности и полноты, а также недостоверности сведений, содержащихся в документах, указанных в настоящих Методических рекомендаций, исполнительные органы Фонда вправе проверять информацию по страховым случаям в организациях любой организационно — правовой формы собственности, а также взаимодействовать с государственной инспекцией труда, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико — социальной экспертизы, учреждениями здравоохранения и другими органами и организациями для выяснения этих вопросов.

(Источник: http://www.consultant.ru)